درد بچه ها را حس کنیم - سارا نوشت

به گزارش سارا نوشت، درد در بیست و یک ماه آخر عمر کوتاه کودکی به نام تیمی آفسی، از او دست بردار نبود. او سه سال و نیم داشت که معلوم شد که به بیماری لوسمی (سرطان خون) مبتلاست، و در پی آن متحمل روش های تشخیص مختلف، از خون گیری

ترجمه: حمید وثیق زاده انصاری

منبع:راسخون

درد در بیست و یک ماه آخر عمر کوتاه کودکی به نام تیمی آفسی، از او دست بردار نبود. او سه سال و نیم داشت که معلوم شد که به بیماری لوسمی (سرطان خون) مبتلاست، و در پی آن متحمل روش های تشخیص مختلف، از خون گیری از نوک انگشت تا آزمایش هراسناک کشیدن مغز استخوان شد که طی آن پزشکان سوزنی را به داخل استخوان لگن فرو می برند.

بنا به گفته مادرش: برای تیمی آشکار بود که این روش ها دردناک هستند و می بایست از آن ها پرهیز گردد. او هر بار از پذیرش هر یک از این آزمایش ها سر باز می زد و هنگامی که او را برای کشیدن مغز استخوان می بردم تا پیش از رسیدن به آزمایشگاه معمولاً چیزی به او نمی گفتم زیرا موضوع به قدری برای او ناراحت کننده بود که حاضر به ترک خانه نمی شد.

به علاوه، تیمی از درد ناشی از آثار شیمی درمانی و درد مراحل پایانی بیماری و هم ناراحتی عاطفی رنج می برد. پزشکی می گفت: در حالی که پزشکان بیمارستان به درمان اختصاصی لازم می پرداختند، تجربه خود ما نشان می داد که از داروهای ضد درد قوی به ندرت در کودکی که هنوز در مراحل پایانی بیماری نیست استفاده می گردد. تنها هنگامی که بیماری او پیش رفته شد و والدین کودک بر استفاده از برخی از روش های نامرسوم مثل بی هوشی عمومی در هنگام نمونه برداری از مغز استخوان برای بهتر تحمل کردن روش های مزاحم تشخیصی اصرار ورزیدند توجه به درد ناشی از آسیب های وارد بر کودک بیش تر شد. پایان او در سن شش سالگی بعد از یک ماهی که تقریباً فارغ از درد و رنج بود درگذشت.

متخصصان درد در بیماری های بچه ها می گویند که تجربه تیمی تأکید بر مسئله ای گسترده دارد و بسیاری از پزشکان هنگامی که تصمیم بر اجرای روش های تشخیصی دردناک می گیرند در دادن داروهای ضد درد به میزان کافی و یا استفاده از روش برگرداندن توجه به آرام کردن بچه ها بستری شده، کوتاهی می کنند. متخصصان عقیده دارند که در سالیان اخیر، مداوای درد بچه ها در امریکا بهتر شده است، با این حال هنوز نسبت به بیماران بالغ دچار عقب ماندگی است. بنا به گفته پاتریک مک گرات (روان شناس سابق دانشگاه دالهوزی)، در بسیاری از جاها، دردِ کودک به طور مناسبی درمان نمی گردد، زیرا شیوه و طرحی مشخص در کار نیست و بنا بر این بی نظمی حکم فرماست.

آن چه گفته شد پیغامی است روشن و رسا از گزارش کنفرانس عمومی تسکین درد در بچه ها مبتلا به سرطان. در این گزارش آمده است که رسیدگی ناقص به درد، مشکل مهم همه جنبه های مراقبت های طب بچه ها است. این کنفرانس که با حمایت سازمان جهانی بهداشت و والدین تیمی آفسی تشکیل شده بود، نوزده تن از متخصصان درد بچه ها را برای طرح ریزی راهنمای تسکین درد در بچه هاِ دچار سرطان، گرد هم آورد. متخصصان در گزارش خود گفته اند که درمان ناکافی در هیچ مورد دیگر، تأسف بارتر از مورد درد در بچه هاِ دچار سرطان نیست. در صورتی که درد سرطان به خوبی آرام نگردد بدیهی است که در بچه ها و والدین ترس از همراه بودنِ سرطان با دردی اجتناب ناپذیر و عذاب آور دوام می آورد.

برای بیش از شش هزار کودکی که سالانه در امریکا در خصوصشان سرطان تشخیص داده می گردد، مسائل ناشی از روش های تشخیص پزشکی می توانند به میزان خود بیماری دردآور باشند. محققان در مشخص این که بچه ها دقیقاً به چه میزان درد را احساس می کنند دچار مشکل هستند، ولی مطالعات اشاره به این دارند که بسیاری از بچه ها، روش های مزاحم تشخیصی پزشکی را دردناک می یابند. در مجله طب بچه ها، نتیجه آنالیز روی بچه های که تحت آزمایش کشیدن مغز استخوان قرار گرفته بودند چاپ شد که در آن در خصوص توصیف درد ناشی از آن نظر خواهی شده بود. در بیان میزان درد با مقیاس یک تا پنج، میانگین عبارت بود ار چهار ممیز پنجاه و یک (پنج، نشان دهنده بدترین درد قابل تصور است). در آنالیز ای که به وسیله مک گرات و همکارانش به عمل آمد، از هفتاد و هفت کودک سرطانی که در بیمارستان بستری شده بودند سه چهارم از بچه ها از آزمایش کشیدن مغز استخوان ابراز درد شدید می کردند، و نیمی دیگر هم احساس درد میانه تا شدید را ابراز داشته اند. تنها به تعداد بسیار اندکی از بچه ها حین این روش های تشخیصی، داروهای ضد درد داده شده بود. مک گرات گفت برخی فکر می کنند که داروهای ضد درد نباید به بچه های دچار سرطان داده گردد.

هم چنین به نظر می آید که مداوای درد بچه ها در پی عمل جراحی هم در کار نباشد. مطالعات متعددی که طی دهه های اخیر انجام شده است اشاره به این دارند که به بچه هایی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند (چه عمل مربوط به سرطان باشد و چه نباشد) پس از به هوش آمدن نسبت به بالغانی که در شرایط مشابه قرار دارند مقادیر کم تری داروهای ضد درد (به نسبت وزن بدن) داده می گردد. بنا به گفته نیل شکتر که بخش درد بچه ها را در مرکز بهداشت دانشگاه کانکتیکت اداره می کرد به بچه ها معمولاً نسبت به بالغان مقادیر کم تری مخدر داده می گردد.

در دو مطالعه که به وسیله جوزف بوش روان شناس دانشگاه ویرجینیا انجام گرفت نشان داده شد که تمایلی به کاهش مقادیر داروهای ضد درد در بچه ها در کار است. او در یکی از این مطالعات، پفراینده های بیمارستانی صد و چهارده کودک را پس از عمل جراحی که پزشکان دستور استفاده از مسکّن به هنگام لزوم (با نظر پرستار و با توجه به محدودیت) داده بودند، بازبینی کرد. تحلیل بوش روشن می سازد که پرستارها تصور کرده بودند که باید دارویی که به کودک داده می گردد تا آن جا که ممکن است کم باشد. این مسأله باعث بی اثر ساختن هدف دستور تجویز مُسَکّن در صورت لزوم می گردد و بنا بر این آن را تبدیل به یک روش نادرست می کند.

هم چنین در مطالعه دومی که منتشر نگردید و از چند بیمارستان ویرجینیا به دست آمد، نتایج حاصله مشابه مطالعه اول بوده اند به استثنای این که برخی از پرستاران به بیماران بد حال مقادیر بیش تری دارو نسبت به میزان حداقل داده بودند که البته این گونه بچه ها لزوماً بیش ترین درد را نداشته اند.

تا همین سال های اخیر، بسیاری از جراحان از به کار گیری بی هوشی به هنگام انجام عمل جراحی بر روی نوزادان اجتناب می نمودند، یا به میزانی کم از آن استفاده می کردند، زیرا از این که بی هوشی احتمالاً موجب آثار جانبی خطرناک گردد وحشت داشتند، و به علاوه می پنداشتند که نوزادان به میزان افراد بالغ درد را حس نمی کنند. شکتر بیان داشت گر چه این شیوه به سرعت در حال ناپدید شدن است اما احتمالاً هنوز هم به کار گرفته می گردد.

دانشمندان هنوز مطمئن نیستند که بچه ها چه میزان درد می کشند و چه دردهایی بدون درمان رها می شوند. به گفته چارلز کلیلند، متخصص اعصاب دانشکده پزشکی ویسکانسن: واقعیت اسف بار این است که ما از اهمیت مسأله بی اطلاع هستیم و مطالعات دامنه دار در خصوص شیوع و شدت درد بچه ها واقعاً از واجبات است.

با این حال متخصصان درد برای متقاعد کردن پزشکان و پرستاران به تجویز مقادیر بیش تر داروهای مسکن و استفاده از روش های تازهتر برای مداوای درد در بیماری های بچه ها، منتظر تحقیقات قطعی نمی شوند. به گفته جودیت به یر از دانشگاه کولورادو، درد بچه ها مبحثی است که خیلی سریع به خاطر علاقه، توجه و اساس علمی آن پیش رفت کرده است.

با این حال، چندین عامل، این مشکل را پیچیده می کنند. برای نمونه، پژوهشگران هنوز در شروع شناخت جنبه های گوناگون پدیده ای هستند که آن را درد می نامیم. از دیدگاه عصب شناختی، درد مربوط به پیغام های رشته های عصبی است که به اسم مثال به مغز می گویند زانو دچار ضرب دیدگی شده یا بافت داخلی مشخصی تحت فشار قرار گرفته است. ولی درک شخص از درد، از تأثیر هیجان های عاطفی و روان شناختی پیروی می کند.

در حالی که ارتباط متقابل بین تأثیر هیجان های عاطفی، روان شناختی، و عصب شناختی هنوز به خوبی شناخته نشده است، دانشمندان معتقدند که عواملی هم چون خلق و خو و یا آسودگی می توانند موجب فعال کردن پیغام های عصبی شوند که به نوبه خود درد را تشدید یا تضعیف می کنند. بنا به گفته پاتریشیا مک گرات، روان شناس بچه ها در دانشگاه آنتاریو: درد بچه ها همچون افراد بالغ دارای کیفیتی پیچیده است و عوامل محیطی بسیاری می توانند شدت و آزار آن را تغییر دهند.

تمایز عوامل روانی از آسیب جسمی خود می تواند سخت باشد. به گفته کلیلند، با توجه به سرطان افراد بالغ باید گفت که به عوامل روان شناختی به اسم دلایل ایجاد درد، بیش از حد تکیه شده است و در بچه ها که اغلب در برابر مسائل کوچک هیاهو می کنند، پنداشتن این که به جای درد جسمانی، استرس یا دلهره عامل ناراحتی هاست آسان می کند. پاتریک مک گرات گفت: ما علاقه چندانی به گفته های بچه های کم سن و سال نشان نمی دهیم و به دیدگاه های آن ها توجه کافی نداریم.

این حقیقت که بچه ها به علت کم بود مهارت گفتاری اغلب نمی توانند آن طور که باید و شاید میزان درد خود را بیان کنند مسئله ای بر مسائل قبلی می افزاید. بسیاری از بچه ها تحمل سختیِ دردِ بیماری را به بیان آن و عمل تزریق که بسیاری از بچه ها وحشت زیادی از آن دارند، ترجیح می دهند، زیرا پیش خود فکر می کنند که اگر بگویم دچار درد هستم به من آمپول خواهند زد. چندین باور غلط مانع تسکین درد بیماری های بچه ها شده است. یکی این که بسیاری از پزشکان از این نگرانند که دادن داروهای مخدر باعث اعتیاد بچه ها گردد. ولی شکتر متذکر شد که بچه ها تقریباً هیچ وقت وابستگی و تمایل روانی به مسکن ها پیدا نمی کنند و گر چه ممکن است به احتمال کم، روبرو با علائم جسمانی ناشی از قطع دارو شوند، ولی پزشکان می توانند با کم کردن تدریجی دارو از ایجاد این مشکل جلوگیری کنند. بوش معتقد بود که پزشکان، بیش از حد نسبت به مخدرها حساسیت نشان می دهند و در بسیاری از موارد به طور واضح احتمال اعتیاد را بیش از میزان واقعی برآورد می کنند.

این تصور قدیمی که بچه ها نسبت به بالغان درد کم تری احساس می کنند برخاسته از مطالعات انگشت شماری است که در دهه های گذشته به طور ناقص انجام شده بودند. مثلاً در یکی از این آزمایش ها که در سال 1931 میلادی انجام یافت و از آن فراوان یاد شده است برخی از نوزادان در تحریک با سنجاق، یا پاسخی ضعیف می دهند، یا اصلاً پاسخی نمی دهند. برخی از پزشکان، این یافته ها را به این معنا تعبیر نمودند که نوزادان فاقد تکامل عصبی احساس درد هستند.

ولی آزمایش های اخیر نشان می دهد که مجموعه اعصاب انتقال درد قبل از تولد تکامل می یابد. دکتر آناند در مجله پزشکی نیو انگلند می نویسد در هفته بیست و پنجم تا بیست و ششم بارداری، تمام جهت عصبی مسئول انتقال و راهنمایی پیغام درد از محیط بیرون بدن به قشر مغز تکمیل می گردد. وی که اسم پزشک در بیمارستان بچه ها بوستون را داشت در گزارش خود مطالعات بسیاری را در باره تکامل اعصاب مورد آنالیز قرار داده و به این باور که نوزادان قادر به درک درد نیستند تاخته است.

او متذکر می گردد که حتی ممکن است حساسیت نوزادان و بچه ها به درد بیش از افراد بالغ باشد. در حالی که اعصاب انتقال دهنده درد نسبتاً زود تکامل می یابند، تحقیقات متعدد آناند نشان می دهد که برای تکامل کامل برخی از رشته های عصبی ذره بینی که می توانند قابلیت درک درد را ضعیف کنند یک دهه وقت ضروری است.

اگر چه کم بود ظاهری در مداوای درد بیماری های بچه ها وجود دارد، بسیاری از متخصصان نسبت به آینده اظهار خوش بینی می کنند و تحقیق در زمینه درد بچه ها به سرعت در حال پیش رفت است. از پیش رفت های اخیر، روش هایی است که به بچه ها امکان می دهد که بتوانند به طور دقیق تری چگونگی درد خود را بیان کنند. در روش امیدوار کننده ای که به وسیله گروهی به سرپرستی به یر ابداع شد، بیمارانِ سه تا دوازده ساله به تصاویری از چهره شش کودک که هر کدام حالت متفاوتی را نشان می دهند نگاه می کنند و چهره ای را که از همه بهتر درد آن ها را مشخص می کند بر می گزینند.

هم چنین محققان در جستجوی راه های تازهی برای ایجاد آرامش و برگرداندن توجه بچه ها به هنگام انجام روش های تشخیصی دردناک هستند. به اسم مثال در گزارشی که به وسیله لونی زلتزر در مجله طب بچه ها منتشر شد آمده است که بسیاری از بچه ها در صورتی که یک روان شناس به آن ها یاری کند تا به تجسم برخی از شرایط دل پذیر و دور رس مثل رفتن به تعطیلات بپردازند، آزمایشِ کشیدن مغز استخوان و دیگر روش های تشخیص را بهتر تحمل می کنند.

ممکن است زمان زیادی لازم باشد تا چنین روش هایی به طور روزمره جایی ثابت در حرفه پزشکی پیدا کنند. پاتریشیا مک گرات با توجه به این نکته که پزشکان هنوز چندان به پذیرش پیش رفت های اخیر روی نیاورده اند اعتقاد دارد که این حالت همان فرایند آهسته طبیعی است که در به کار گیری دانش تازه در حرفه پزشکی وجود دارد.

ولی متخصصانِ درد امیدوارند که مسأله درمان ناکافی درد بچه ها به وسیله آوردن مقالات بیش تر در انتشارات طب بچه ها مورد شناسایی وسیع تر پزشکی قرار گیرد. در گذشته این گونه گزارش ها به جای مجلات طب بچه ها تقریباً منحصراً در مجلاتی درج می شدند که مربوط به موضوع درد بودند. و تا همین اواخر، کتاب های مرجع جامع در زمینه درد بچه ها کم یاب بودند یا وجود نداشتند، ولی در سالیان اخیر تعدادی کتاب در این زمینه منتشر شده است.

شرکت کنندگان در گرد هم آیی عمومی مربوطه، پیش بینی نمودند که رهکردهایی که به تازگی منتشر شده است و اقدامات خاصی که برای تسکین بیماران بسیار جوان مبتلا به سرطان پیشنهاد شده است، به جلب توجه پزشکان به احتیاج بچه هاِ دچار درد یاری خواهد نمود.

بیانیه گرد هم آیی، برای هر روش تشخیص پزشکی و هر گروه سنی، داروهای ضد درد مناسب و روش هایی برای تسکین و برگرداندن توجه برشمرده است، و مواردی را که برای آن ها بی هوشی ضروری است توصیه کرده است. به گفته پاتریک مک گرات، برای مقادیر داروهای ضد درد توصیه های بیش تری نسبت به آن چه که در گذشته معمول بوده است در بیانیه وجود دارد.

هم چنین در این گزارش به پزشکان توصیه می گردد که برای هر کودک یک صورت مشکل درد تنظیم کنند و در آن تمامی قسمت های بدن کودک را که آسیب دیده است توضیح دهند و آثار جانبی عاطفی و روانی مربوط به درد را لیست کنند. پاتریک مک گرات گفت در این بیانیه برای اولین بار مجموعه ای از تدابیر منطقی برای تسکین درد بچه ها گرد آمده است.

/ج

منبع: راسخون